Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Jansen – Sijbrandaburen

Welkom bij Huisartsenpraktijk Jansen
te Sibrandabuorren

J.J.M. Jansen, huisarts


 

 

 


Vertrek

Na 16 jaar gaat onze praktijkondersteuner Regina Jorna ons per 1 juli a.s. verlaten voor een nieuwe uitdaging in de gezondheidszorg. We zijn dankbaar voor de fijne samenwerking en wensen haar veel succes in haar nieuwe functie.

Per 1 augustus zal de taak van praktijkondersteuner worden overgenomen door Ina Harding. Zij heeft veel ervaring in diverse functies in de gezondheidzorg, ook als praktijkondersteuner.

Mochten gemaakte afspraken gewijzigd moeten worden, dan nemen wij daarover contact met u op.

Huisartsenpraktijk Jansen
It Lange Ein 46 8647 SC Sijbrandaburen

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord